Clientes da Unimed podem ser
atendidos em qualquer uma das unidades do país, quando o tratamento necessário
não é oferecido no seu estado. O entendimento foi aplicado pela 11ª Vara Cível
de São Paulo no caso de um paciente de Goiânia que teve de fazer o tratamento
em Brasília e São Paulo porque a sua unidade não o oferecia.
A Unimed Goiânia explicou no
processo que quando o paciente escolheu o hospital e o médico que o atenderiam,
fora dos limites geográficos do contrato, estava ciente de que o plano de saúde
não cobriria as despesas. A Unimed Paulistana e do Centro-Oeste alegaram ser
parte ilegítima no processo, uma vez que o paciente assinou contrato com outra
unidade. São Paulo sustentou ainda que precisaria de autorização de Goiânia
para oferecer sua rede de atendimento.
Deste último argumento de
defesa o juiz Luiz Fernando do Pinto Arcuri tirou a sua conclusão sobre a
cobertura dos planos da Unimed. “Extrai-se, a propósito, da contestação apresentada
pela Unimed Paulistana que, com a liberação de cobertura pela Unimed de origem,
a outra Unimed oferece a sua rede de médicos e de hospitais credenciados para
as outras Unimeds.”
Arcuri acrescentou que, na
peça de defesa, as unidades Paulistana e Centro-Oeste discutem sobre os
tratamentos feitos em Brasília e São Paulo, fato que as tornariam partes
legítimas na ação.
No processo, o paciente
ainda discute a recusa do plano de saúde de oferecer medicamento que precisa
tomar em casa. A seguradora afirmou que o contrato assinado garante o
fornecimento do médico só em casos de internação.
Segundo o juiz, se o plano
de saúde pode fornecer o remédio quando o paciente está internado, não há
porque negá-lo para tratamento em domicílio. O custo nesses casos, ressaltou na
sentença, é menor para a empresa.
“Com a evolução da ciência,
com a tecnologia disponível atualmente, os tratamentos médicos vão também, por
consequência, evoluindo, incluindo a descoberta de novos medicamentos, que, se
o caso, podem ser ministrados até mesmo fora do âmbito hospitalar, incumbindo
às empresas que escolheram atuar nessa área prestar os serviços da forma mais
adequada aos conveniados”, afirmou o titular da 11ª Vara Cível.
Com isso, as três unidades
da Unimed deverão oferecer todos os medicamentos e tratamentos necessários,
inclusive quimioterapia e radioterapia, para garantir a saúde do paciente.
Todas as despesas, de acordo com a sentença, devem ser pagas pela Unimed
Goiânia, com quem o cliente assinou o contrato.
O paciente foi representado
no processo pelo advogado Cláudio Castello de Campos Pereira, do escritório
Castello de Campos & Gazarini Dutra. Segundo ele, “a decisão é muito
importante para consolidar o entendimento no sentido de que a Unimed constitui
uma única entidade, subdividida em diversas outras, e cuja estruturação cria
dificuldades para a fixação de responsabilidades em prejuízo do consumidor. Se
as Unimeds se beneficiam pela publicidade que vinculam em sites e na grande
mídia informando que são um sistema integrado de abrangência nacional,
minimamente devem ter os ônus de arcar com essa confiança que despertam no
cliente”.
Leia a sentença:
Vistos, I – PROCESSO
583.00.2010.114261-7 (relatório)
I. R. ajuizou ação visando a
uma tutela relativa a uma obrigação de fazer em face de UNIMED GOIÂNIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, em síntese, que possui contrato com a
ré, com número 0.064.000000272974-1; foi internado no Hospital Samaritano, em
que foi diagnosticada uma lesão neoplástica, sendo a ocorrência conhecida por
‘Glioblastoma Multiforme’; foi prescrito o medicamento TEMODAL; a ré informa
que o fornecimento daquele tratamento somente se daria para o paciente
internado; o medicamento Temozolamida constitui o único tratamento aplicável ao
caso; é ilegal a negativa do tratamento adequado ao paciente.
Foi deferida a medida
antecipatória (fl. 355).
A ré apresentou contestação
aduzindo, em suma, que, tendo o autor optado por um atendimento em Hospital de
Tabela Diferenciada, fora dos seus limites de atuação geográfica, acordou com a
ré condições especiais de atendimento constantes de pedido de Homologação de
Acordo Extrajudicial firmado em 05/2/2010; o pedido relativo ao medicamento
TEMODAL foi negado tendo em vista que a prescrição foi feita para tratamento
domiciliar; não há cobertura para medicamentos prescritos fora do regime de
internação hospitalar; não assumiu a obrigação reclamada pelo autor; deve ser
observado o contrato (fls. 375/386). Réplica às fls. 442/451. Não houve
comparecimento das partes à audiência de conciliação (fl. 459). Às fls. 470/471
foi proferida decisão visando à regularização do feito.
II – PROCESSO
583.00.2010.130956-0 (relatório)
I. R. ajuizou ação em face
de UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, UNIMED
PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED FEDERAÇÃO
INTERFEDERATIVA DO CENTRO OESTE E TOCANTINS, e de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO alegando, em síntese, que possui convênio médico contratado
junto à corré Unimed de Goiânia; a prestação de serviços da Unimed tem
abrangência nacional; o autor apresentou quadro clínico em evolução de lesões
intracranianas após uma série de sintomas como cefaléias e crises de ausência;
foi até São Paulo para uma consulta com neuro-cirurgião; dessa consulta
resultou internação do autor para uma cirurgia emergencial; após a realização
da cirurgia deu-se o diagnóstico tumoral, o que obrigou o autor a se transferir
para São Paulo para o fim de iniciar os tratamentos quimioterápico e radioterápico;
a Unimed Goiânia liberou o tratamento quimioterápico sob a condição de que
familiar seu, estranho entre as partes litigantes, assinasse termo de
responsabilização; para a realização da cirurgia de emergência foi obrigado a
emitir um cheque-caução no valor de R$ 92.144,00; a radioterapia, apesar de
prevista em contrato, foi negada pela ré; requer seja concedida a medida,
obrigando as rés ao custeio imediato do tratamento radioterápico, bem como de
todo o tratamento desde o seu início e para impedir as rés de quaisquer atos de
cobrança contra o autor e o envio de dados juntos aos órgãos de proteção ao
crédito, sendo declarada a abusividade da conduta apontada.
A medida antecipatória foi
deferida (fls.164/168).
A ré UNIMED PAULISTANA –
SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação arguindo, em
preliminar, que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da lide, uma vez
que não possui qualquer vínculo contratual com o autor, impugnando, no mais, a
pretensão inicial, aduzindo que a UNIMED de origem tem de liberar a cobertura
e, com essa liberação, oferece sua rede de médicos e de hospitais credenciados
a outras UNIMEDs (fls. 196/202). A UNIMED GOIÂNIA apresentou contestação
aduzindo, em suma, que o autor optou por ser atendido em um Hospital de Tabela
Diferenciada, que não aceita os parâmetros de remuneração praticados pela
UNIMED GOIÂNIA, localizado em São Paulo, portanto, fora do limite geográfico de
atuação da ré; acordou condições especiais de atendimento; o autor elegeu tanto
o hospital como o neurocirurgião, ciente da circunstância de que o plano de
saúde não cobriria as despesas hospitalares e honorários médicos cobrados;
requer a demanda seja julgada improcedente (fls. 269/284).
A UNIMED DO BRASIL
apresentou contestação arguindo, em preliminar, ilegitimidade passiva, uma vez
que não possui qualquer vínculo contratual com o Autor, impugnando, no mais, a
pretensão inicial (fls. 290/303). A corré UNIMED FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS DO CENTRO-OESTE E TOCANTINS apresentou a sua contestação
às fls. 405/407 arguindo, em preliminar, que é parte ilegítima para figurar no
polo passivo desta ação, uma vez que não possui qualquer vínculo contratual com
o autor, impugnando a pretensão inicial. Foi apresentada réplica (fls. 480/496).
III – Fundamento. Decido.
Observe-se, inicialmente, que as duas ações, relativas aos Processos
2010.114261-7 e 2010.130.856-0, serão julgadas conjuntamente, uma vez que há
conexão (CPC, arts. 103 e 105). Ressalte-se, também, que as preliminares arguidas
pelas corrés no segundo processo, em suma, referente à legitimidade passiva,
serão examinadas conjuntamente com o mérito, tendo em vista a natureza e o
objeto da respectiva ação. De outro lado, diante dos fundamentos trazidos pelas
partes, considerando ainda o declarado pela ré no primeiro processo à fl. 454 e
pelo autor às fls. 466/467 não se infere a necessidade de dilação probatória,
impondo-se, desde já, o julgamento dos pedidos. As duas ações estão
fundamentadas em negócio jurídico relativo a contrato de assistência
médico-hospitalar. Infere-se dos autos que o autor tem contrato com a ré Unimed
de Goiânia, aduzindo que essa prestação de serviços da Unimed tem abrangência
nacional. Extrai-se, a propósito, da contestação apresentada pela Unimed Paulistana
que, com a liberação de cobertura pela Unimed de origem, a outra Unimed oferece
a sua rede de médicos e de hospitais credenciados para as outras UNIMEDs. É
certo, assim, que o vínculo principal do autor é com a Unimed com quem firmou o
contrato. Os documentos de fls. 35/52 dos autos do primeiro processo demonstram
a relação entre as partes, no caso, do autor com a Unimed de Goiânia. Mas, não
obstante a existência desse vínculo, em que pese o exposto pelas demais rés, no
caso, pelas Unimeds Paulistana e do Centro-Oeste, com os serviços sendo
prestados em área de suas atuações, como, em tese, poderá haver consequências
de natureza financeira, possuem, assim, por tal fundamento, legitimidade e
interesse jurídico para serem partes nesta ação.
Observe-se, a propósito,
que, no segundo processo, em que são partes a Unimed Paulistana e a Unimed de
Goiânia, há discussão sobre o tratamento radioterápico com IMRT junto ao IRT –
Instituto de Radioterapia de Taguatinga, em área de atuação da Unimed do
Centro-Oeste e também os tratamentos realizados pelo autor em São Paulo, em
área de abrangência, assim, da Unimed Paulistana. Daí por que, pelos
fundamentos acima já considerados, se afigura pertinente que essas duas
Unimeds, a Paulistana e do Centro-Oeste, também façam parte desta ação.
Ressalte-se, apenas, que, não obstante o exposto pelo autor, pelos mesmos
fundamentos, examinando a relação contratual que há com a Unimed de Goiânia, os
locais de tratamento e demais circunstâncias que se inferem dos autos, não foi
devidamente justificada a legitimidade da Unimed do Brasil, assistindo razão a
essa corré na sua preliminar, que deve, nesses termos, ser acolhida,
excluindo-a do polo passivo do segundo processo.
Feitas essas observações,
passa-se ao exame específico dos provimentos jurisdicionais buscados pelo
autor. E, nesse ponto, quanto ao provimento a que visa, assiste razão ao autor.
Pelo que se extrai dos autos, o autor cumpre com a sua contraprestação
regularmente, pagando mensalmente os valores ajustados. Consta dos autos que é
portador de lesão neoplástica, de um glioblastoma multiforme, sendo solicitado
tratamento quimioterápico por seu médico, com a prescrição do medicamento
temodal (temozolomida), bem como a realização de radioterapia IMRT, dentre
outros procedimentos para o cuidado de sua saúde. E infere-se da análise do
exposto nos autos que a corré Unimed Goiânia teria negado autorização para
aquele primeiro medicamento, pelo fato de que a prescrição foi feita para
tratamento domiciliar. Não obstante o exposto pela ré, essa negativa, que seria
fundamentada na cláusula ‘6.1.j’ do contrato, que traz as condições não
cobertas (fls. 45/46), não pode ser aceita, tendo em vista, no presente caso, a
natureza do tratamento em questão e do citado medicamento. Trata-se de
quimioterapia e, pelo que consta dos autos, seria o medicamento adequado para o
tratamento do glioblastoma multiforme, diretamente relacionado, assim, ao
cuidado daquele problema de saúde, que, se não tratado, poderia trazer
consequências mais graves para o autor, inclusive, pelo que se presume, com a
necessidade de internação hospitalar, onde, nesse caso, não haveria a vedação
ao fornecimento do medicamento. Assim, se o autor, em tese, pode receber o
mencionado medicamento sem internação, com, até mesmo, menos custo para a ré,
não se extrai justificativa suficiente para a negativa apresentada.
Como se infere dos autos, e
conforme acima exposto, seria o medicamento pertinente para aquele tratamento
do glioblastoma multiforme, que, se não cuidado, em princípio, com o
agravamento do problema poderia levar, até mesmo, à internação do paciente.
Nesses termos e, em que pesem os fundamentos trazidos pela ré, considerando que
cabe, em especial, aos médicos que acompanham o caso determinar os tratamentos
adequados, sendo eles, assim, os responsáveis pelos medicamentos prescritos,
conclui-se que o alegado pela parte ré não pode ser aceito para obstar o
tratamento quimioterápico em questão, devendo, pois, ser acolhido o pedido
inicial. Observe-se, ainda, a propósito, a natureza dos serviços prestados pela
empresa ré, que dizem respeito à saúde de seus conveniados, que é certo que,
com a evolução da ciência, com a tecnologia disponível atualmente, os
tratamentos médicos vão também, por consequência, evoluindo, incluindo a
descoberta de novos medicamentos, que, se o caso, podem ser ministrados até
mesmo fora do âmbito hospitalar, incumbindo às empresas que escolheram atuar
nessa área prestar os serviços da forma mais adequada aos conveniados,
atualizando os procedimentos e fornecendo a eles os medicamentos pertinentes
incluídos nessa prestação de serviços.
A mesma conclusão se impõe
quanto ao tratamento de radioterapia IMRT e os demais procedimentos para o
cuidado de sua saúde. Ressalte-se que não foram trazidos aos autos elementos
técnicos suficientes para infirmar todo o contido na inicial, que, por sua vez,
está embasada em prescrição médica. Não demonstrou a corré Unimed de Goiânia
que aqueles tratamentos e procedimentos indicados pelos médicos do autor
poderiam ser, efetivamente realizados, de forma igualmente pertinente e
adequada, em outros estabelecimentos de sua rede básica (fl. 271 dos autos do
segundo processo), devendo ainda ser considerado o estado de saúde que o autor
apresentava, pelo que se extrai dos autos. Observe-se que há entre as partes
uma clara relação de consumo, com aplicação das normas de ordem pública do
Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), como aquelas que determinam a
interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor
(art. 47). Nesses termos, a corré Unimed Goiânia deve proceder à devida
cobertura dos medicamentos e procedimentos necessários, inclusive para os
tratamento de quimioterapia e radioterapia do autor, que tenham sido indicados
pelo seus médicos e que sejam necessários ao cuidado de sua saúde e preservação
de sua vida, sempre sob a responsabilidade desses profissionais, nos
estabelecimentos em que foram prestados esses serviços. E as corrés Unimed
Paulistana e Unimed do Centro-Oeste devem, assim, proceder às autorizações que
sejam necessárias para a realização desses procedimentos nas áreas de
abrangência de suas atuações, por meio das relações existentes entre as
Unimeds, sob a responsabilidade, quanto aos custos devidos, da Unimed de
Goiânia. Assim sendo, observe-se que, se o caso, eventual acerto financeiro
deve ser feito entre as Unimeds e não em face do consumidor (autor). Anote-se,
por oportuno, que, não obstante o exposto pela parte ré, o termo de acordo de
fls. 431/433 não está assinado pelo autor, com que a ré Unimed Goiânia mantém,
efetivamente, relação. Dessa forma, não obstante o exposto pela parte ré, não
há que se exigir do consumidor em questão o cumprimento do ali constante,
ficando, se o caso, assegurada a via própria para discussão dos termos daquele
instrumento pelas partes que o assinaram. E, por todos os fundamentos acima
expostos, ficam, assim, confirmadas as medidas antecipatórias concedidas nos
processo.
Por fim, ressalte-se que a
questão, em princípio, reside, mais propriamente, na interpretação das
cláusulas contratuais e dos termos que foram ajustados e da prova dos autos,
cabendo, assim, a próprio autor, se assim entender, como lhe faculta a lei,
proceder à comunicação requerida à fl. 468, item ‘b’ do primeiro processo ou fl.
546, item ‘b’ do segundo feito, até mesmo observando o já consignado no
despacho de fls. 470/471, do primeiro. Posto isso: a) na primeira ação (),
movida por I. R. em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
julgo procedente o pedido para condenar a ré a prestar e a autorizar ao autor
todos os serviços relacionados ao adequado tratamento quimioterápico, para o
problema de saúde referido na inicial, incluindo o uso do medicamento temodal
(temozolomida), independentemente do local em que prestado, reembolsando os
valores que tenham sido gastos por ele na aquisição desse medicamento, com
correção monetária desde os desembolsos e juros de mora de 1% ao mês a contar
da citação, tudo de acordo com as prescrições médicas e também sob a
responsabilidade dos profissionais que assistem ao autor, sob pena de pagamento
da multa diária que fixo em mil reais (observando-se o art. 461, § 6º do Código
de Processo Civil), ficando, nesses termos, confirmada a medida antecipatória
deferida nos autos, respondendo a ré pelas custas, pelas despesas processuais e
honorários de advogado, que ficam arbitrados em 15% do valor da causa, na forma
do art. 20, § 4º do Código de Processo Civil; b) na segunda ação (), movida por
I. R. em face de UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS
MÉDICAS, UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED
FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DO CENTRO OESTE E TOCANTINS e de UNIMED GOIÂNIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO: b.1) julgo extinto o processo, sem resolução do
mérito, em face de UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS
MÉDICAS, nos termos do art. 267, inciso VI do Código de Processo Civil,
respondendo o autor pelas despesas processuais que tenham sido despendidas por
essa corré, bem como por honorários de seu patrono, que ficam arbitrados em mil
reais, na forma do art. 20, § 4º do mesmo estatuto; b.2) julgo procedente o
pedido inicial, em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e de UNIMED
FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DO CENTRO OESTE E TOCANTINS, para condenar a primeira
ré (Unimed Goiânia) a prestar e a autorizar ao autor todos os serviços
relacionados ao adequado tratamento, inclusive radioterápico (incluindo IMRT)
e/ou o quimioterápico, para o problema de saúde referido na inicial, com o uso
dos medicamentos, procedimentos médicos, cirurgias, internações e as
respectivas despesas hospitalares, além dos honorários médicos, tudo de acordo
com as prescrições médicas, e tudo sob a responsabilidade dos profissionais que
assistem ao autor, bem como para condenar as demais corrés (Unimed Paulistana e
Unimed do Centro-Oeste) a prestarem ao autor, vinculado a Unimed Goiânia, todos
os serviços e procedimentos descritos e referidos na parte dispositiva deste
item ‘b2’ da presente decisão, na área territorial de suas atuações, sob os
custos e responsabilidade financeira da Unimed Goiânia, abstendo-se de
quaisquer cobranças pelos citados serviços em face do autor, inclusive
anotações em órgãos de proteção ao crédito, tudo (em relação às três corrés)
sob pena de pagamento da multa diária que fixo em mil reais (observando-se o
art. 461, § 6º do Código de Processo Civil), ficando confirmada a medida
antecipatória deferida nos autos, respondendo as rés pelas custas, pelas
despesas processuais e honorários de advogado, que ficam arbitrados em 15% do
valor da causa, na forma do art. 20, § 4º do Código de Processo Civil,
fixando-se a condenação pelos ônus da sucumbência, em razão da abrangência do
pedido inicial, como devida 50% pela Unimed Goiânia e os demais 50% para as
Unimeds Paulistana e do Centro-Oeste (25% para cada). Certifique-se nos autos
em apenso.
P.R.I.C.
São Paulo, 24 de abril de
2012.
LUIZ FERNANDO PINTO ARCURI
Juiz de Direito
